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Inscription Salarié-Employeur

Le stagiaire est salarié de*
- Structure privée ou publique
- Centre de santé (si oui, merci de nous adresse un justificatif attestant que vous êtes bien salarié d'un centre de santé, ex. dernière fiche de paie)
Prise en charge financière possible
- OPCA/OPCO
Merci d'indiquer celui dont dépend votre structure le cas échéant
Info : pas de prise en charge CPF (compte personnel de formation). Nos formations ne sont pas, à ce jour, certifiantes (non répertoriées au RNCP, ni au répertoire spécifique)
Formation demandée*
Information : toutes nos formations habilitées au DPC donneront lieu à une attestation DPC
Dates de la formation choisie*
Civilité*
- Madame
- Monsieur
Prénom et nom du stagiaire*
Prénom Nom
Profession*
E-mail*
Téléphone mobile*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays
N°RPPS ou Adeli*
Quelle est votre pointure?*
Nécessaire pour préparer les TP
Employeur*
Raison sociale*
Dénomination sociale*
N° Siret*
Adresse*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
Responsable en charge du dossier*
Prénom Nom
Fonction du responsable en charge du dossier*
Téléphone professionnel*
E-mail*
Signataire de la convention*
Nécessaire à l'établissement du devis et de la convention de formation
Prénom Nom
Svp prouvez que vous êtes un humain en sélectionnant La loupe.